Что такое преэклампсия?
Преэклампсия — это мультисистемное расстройство, возникающее во второй половине беременности (после 20 недель) и характеризующееся повышенным артериальным давлением и протеинурией (наличием белка в моче). Это состояние представляет серьезную опасность как для матери, так и для плода, и является одной из основных причин материнской и perinatal заболеваемости и смертности во всем мире.
Эпидемиология и распространенность
Преэклампсия встречается в 3-5% всех беременностей. Распространенность варьируется в зависимости от географического региона, этнической принадлежности и качества медицинского обслуживания. В развивающихся странах показатели заболеваемости и смертности значительно выше due to ограниченному доступу к качественной медицинской помощи.
Классификация преэклампсии
| Тип | Критерии | Особенности |
|---|---|---|
| Преэклампсия легкой степени | АД ≥140/90 мм рт.ст., протеинурия ≥0,3 г/сут | Отсутствие тяжелых симптомов и признаков поражения органов-мишеней |
| Преэклампсия тяжелой степени | АД ≥160/110 мм рт.ст., протеинурия ≥5 г/сут или признаки полиорганной недостаточности | Наличие неврологических симптомов, нарушение функции печени, почек, тромбоцитопения |
| Эклампсия | Приступы судорог у пациенток с преэклампсией | Угрожающее жизни состояние, требующее неотложной помощи |
| HELLP-синдром | Гемолиз, повышение печеночных ферментов, тромбоцитопения | Особая тяжелая форма преэклампсии с высокой летальностью |
Факторы риска развития преэклампсии
Понимание факторов риска позволяет идентифицировать женщин с повышенной вероятностью развития преэклампсии и своевременно начать профилактические мероприятия.
Основные факторы риска:
- Первая беременность — риск развития преэклампсии при первой беременности в 2-3 раза выше
- Возраст — беременные младше 18 и старше 35 лет имеют повышенный риск
- Многоплодная беременность — риск увеличивается в 2-4 раза
- Интервал между беременностями — более 10 лет увеличивает риск
- Наследственность — наличие преэклампсии у близких родственников увеличивает риск на 25-35%
- Предыдущие беременности — преэклампсия в анамнезе увеличивает риск при последующих беременностях
Медицинские факторы риска:
- Хроническая артериальная гипертензия — увеличивает риск в 2-4 раза
- Заболевания почек — риск возрастает в 4-8 раз
- Сахарный диабет — особенно инсулинозависимый, увеличивает риск в 2-4 раза
- Аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром
- Ожирение — ИМТ >30 увеличивает риск в 2-3 раза
- Тромбофилии — наследственные и приобретенные нарушения свертываемости крови
Патогенез преэклампсии
Патогенез преэклампсии остается до конца не изученным, однако общепризнанной является теория о нарушении плацентации на ранних сроках беременности. Ключевые механизмы развития заболевания включают:
- Нарушение инвазии трофобласта — недостаточная инвазия цитотрофобласта в спиральные артерии матки
- Плацентарная ишемия — следствие недостаточной трансформации спиральных артерий
- Эндотелиальная дисфункция — результат высвобождения anti-angiogenic факторов из ишемизированной плаценты
- Системное воспаление — активация воспалительного ответа и окислительного стресса
- Иммунологическая мальадаптация — нарушение иммунной толерантности между матерью и плодом
Клинические проявления
Клиническая картина преэклампсии разнообразна и может включать как минимальные симптомы, так и полиорганную недостаточность.
Ранние симптомы:
- Постепенное повышение артериального давления
- Незначительные отеки нижних конечностей
- Небольшое увеличение веса due to задержке жидкости
Симптомы прогрессирования:
- Сильные головные боли, не купирующиеся обычными анальгетиками
- Нарушения зрения: мелькание "мушек", photopsia, нечеткость изображения
- Боли в эпигастральной области и правом подреберье
- Тошнота, рвота
- Олигурия (уменьшение объема мочи)
- Отеки лица, рук, всего тела (anasarca)
Признаки тяжелой преэклампсии:
- Артериальное давление ≥160/110 мм рт.ст.
- Протеинурия ≥5 г/сутки
- Неврологические нарушения: гиперreflexia, клонус
- Нарушение функции печени: повышение трансаминаз в 2 раза и более
- Тромбоцитопения <100×10⁹/л
- Гемолиз, повышение LDH
- Отек легких
- Почечная недостаточность: креатинин >1.1 мг/дл или удвоение baseline
Диагностика преэклампсии
Своевременная и accurate диагностика преэклампсии crucial для предотвращения серьезных осложнений. Диагностический процесс включает комплексное обследование и мониторинг.
Критерии диагностики:
Диагноз преэклампсии устанавливается при наличии следующих критериев:
- Артериальная гипертензия (АД ≥140/90 мм рт.ст.), зарегистрированная дважды с интервалом не менее 4 часов
- Протеинурия (≥0,3 г/сутки в суточной моче или соотношение белок/креатинин ≥0,3)
При отсутствии протеинурии диагноз может быть установлен при наличии артериальной гипертензии в сочетании с любым из следующих признаков:
- Тромбоцитопения (<100×10⁹/л)
- Почечная недостаточность (креатинин >1.1 мг/дл или удвоение baseline)
- Нарушение функции печени (трансаминазы в 2 раза выше нормы)
- Отек легких
- Церебральные или зрительные нарушения
Лабораторная диагностика:
| Параметр | Значение при преэклампсии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Общий анализ мочи | Протеинурия ≥0,3 г/л | Основной диагностический критерий |
| Общий анализ крови | Тромбоцитопения <100×10⁹/л | Признак тяжелой преэклампсии, риск HELLP-синдрома |
| Биохимический анализ крови | Повышение креатинина, мочевой кислоты | Оценка функции почек |
| Печеночные ферменты | АСТ, АЛТ в 2 раза выше нормы | Признак поражения печени |
| ЛДГ | Повышение | Признак гемолиза при HELLP-синдроме |
| Коагулограмма | Удлинение АЧТВ, снижение фибриногена | Оценка системы гемостаза |
Инструментальные методы исследования:
- Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — позволяет оценить суточный ритм АД и эффективность терапии
- УЗИ плода с допплерометрией — оценка состояния плода, кровотока в артерии пуповины, маточных артериях
- Кардиотокография (КТГ) — оценка сердечной деятельности плода
- ЭКГ, ЭхоКГ — оценка состояния сердечно-сосудистой системы матери
- УЗИ органов брюшной полости — при подозрении на HELLP-синдром
- МРТ головного мозга — при тяжелых неврологических нарушениях
Новые биомаркеры преэклампсии:
В последние годы для ранней диагностики и прогнозирования преэклампсии стали использовать новые биохимические маркеры:
- Соотношение sFlt-1/PlGF (soluble fms-like tyrosine kinase-1/placental growth factor) — является высокоточным предиктором преэклампсии
- PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) — снижение в первом trimester ассоциировано с риском преэклампсии
- Ингибин A, активин A — повышение уровня во втором trimester может указывать на риск
Дифференциальная диагностика
Преэклампсию необходимо дифференцировать с другими состояниями, сопровождающимися повышением АД и протеинурией:
- Хроническая артериальная гипертензия — существовала до беременности или диагностирована до 20 недель
- Гестационная гипертензия — повышение АД после 20 недель без протеинурии
- Заболевания почек — гломерулонефриты, диабетическая нефропатия
- HELLP-синдром — особо тяжелая форма преэклампсии
- Тромботическая thrombocytopenic purpura — гемолиз, тромбоцитопения, неврологические нарушения
- Острый fatty liver беременных — тяжелое поражение печени
Лечение преэклампсии
Тактика лечения преэклампсии зависит от тяжести состояния, срока беременности и состояния плода. Основные цели терапии: стабилизация состояния матери, профилактика осложнений и оптимальное время delivery.
Госпитализация и мониторинг
Все пациентки с диагностированной преэклампсией подлежат госпитализации. Объем monitoring зависит от тяжести состояния:
- Контроль АД — каждые 4-6 часов при легкой форме, непрерывный monitoring при тяжелой
- Контроль диуреза — ежечасно при тяжелой преэклампсии
- Лабораторный monitoring — общий анализ крови, биохимия, коагулограмма 1-2 раза в неделю
- Мониторинг состояния плода — ежедневная КТГ, УЗИ с допплерометрией 2 раза в неделю
Медикаментозная терапия
Антигипертензивная терапия:
Цель: поддержание АД в пределах 130-150/80-100 мм рт.ст. (избегать резкого снижения АД!).
| Препарат | Дозировка | Примечания |
|---|---|---|
| Метилдопа | 250-2000 мг/сут в 2-3 приема | Препарат первого выбора, безопасен для плода |
| Нифедипин | 10-40 мг каждые 8 часов | Быстродействующий, для купирования гипертонических кризов |
| Лабеталол | 100-1200 мг/сут в 2-3 приема | Эффективен при внутривенном введении |
| Гидралазин | 5-10 мг в/в каждые 20-30 минут | Для неотложной терапии |
Профилактика и лечение судорог (эклампсии):
Препарат выбора — сульфат магния (магнезиальная терапия):
- Нагрузочная доза: 4-6 г в/в в течение 20 минут
- Поддерживающая доза: 1-2 г/час в/в инфузия
- Длительность: 24 часа после родов или последнего приступа судорог
Магнезиальная терапия эффективна для профилактики и лечения eclampsia (снижает риск на 50-70%).
Тактика ведения в зависимости от срока беременности
Преэклампсия легкой степени (до 37 недель):
- Госпитализация в отделение патологии беременности
- Консервативная терапия под постоянным monitoring
- Пролонгирование беременности до 37 недель при стабильном состоянии
- Кортикостероиды для созревания легких плода при сроке 24-34 недели
Преэклампсия тяжелой степени (до 34 недель):
- Госпитализация в ОРИТ для беременных
- Интенсивная терапия, стабилизация состояния матери
- Кортикостероиды для созревания легких плода
- Родоразрешение после стабилизации состояния или по экстренным показаниям
Преэклампсия после 37 недель:
- Родоразрешение после стабилизации состояния матери
- Возможно vaginal delivery при условии контроля АД
- Кесарево сечение при наличии акушерских показаний
Родоразрешение
Единственным радикальным методом лечения преэклампсии является родоразрешение. Решение о времени и методе delivery принимается индивидуально с учетом:
- Срока беременности
- Тяжести состояния матери
- Состояния плода
- Зрелости шейки матки
Показания к экстренному родоразрешению:
- Эклампсия
- HELLP-синдром
- Отслойка нормально расположенной плаценты
- Острая гипоксия плода
- Отек легких, острая почечная недостаточность
- Рефрактерная к терапии артериальная гипертензия
Послеродовое ведение
Преэклампсия может прогрессировать и в послеродовом периоде, поэтому monitoring продолжается:
- Контроль АД каждые 4-6 часов в течение 48 часов, затем ежедневно
- Мониторинг лабораторных показателей до нормализации
- Продолжение антигипертензивной терапии при необходимости
- Магнезиальная терапия в течение 24 часов после родов
Профилактика преэклампсии
Профилактические мероприятия направлены на женщин с высоким риском развития преэклампсии и должны начинаться early во время беременности.
Модификация образа жизни
- Контроль веса — достижение нормального ИМТ до беременности
- Регулярная физическая активность — умеренные упражнения 30 минут в день
- Сбалансированное питание — диета, богатая фруктами, овощами, цельными злаками
- Ограничение соли — не более 5 г/сутки
- Отказ от вредных привычек — курение, алкоголь
Медикаментозная профилактика
Аспирин в низких дозах:
Назначается женщинам с высоким риском преэклампсии:
- Доза: 75-150 мг/сут
- Время начала: до 16 недель беременности
- Длительность: до 36 недель
Эффективность: снижает риск преэклампсии на 24%, риск преждевременных родов на 14%, риск задержки роста плода на 20%.
Кальций:
Назначается женщинам с низким dietary потреблением кальция (<900 мг/сут):
- Доза: 1,5-2 г/сут
- Время начала: после 20 недель беременности
Эффективность: снижает риск преэклампсии на 55%, особенно у женщин с высоким риском.
Наблюдение за беременными группы высокого риска
- Ранняя постановка на учет (до 12 недель)
- Углубленное обследование в первом trimester
- Регулярный контроль АД, веса, отеков
- Контроль анализов мочи (протеинурия)
- Допплерометрия маточных артерий в 20-24 недели
- Консультация терапевта, нефролога при необходимости
Прогноз и отдаленные последствия
Преэклампсия ассоциирована с отдаленными последствиями для здоровья женщины:
- Сердечно-сосудистые заболевания — риск увеличивается в 2-4 раза
- Хроническая артериальная гипертензия — развивается у 20-40% женщин
- Хроническая болезнь почек — риск увеличивается в 3-5 раз
- Сахарный диабет 2 типа — риск увеличивается в 2-3 раза
- Риск рецидива при последующих беременностях — 15-20% после легкой формы, 25-50% после тяжелой
В связи с этим женщины с history преэклампсии нуждаются в long-term follow-up и модификации факторов риска cardiovascular заболеваний.
Заключение
Преэклампсия остается серьезным осложнением беременности, требующим multidisciplinary подхода и индивидуальization тактики ведения. Раннее выявление факторов риска, своевременная диагностика, адекватное treatment и профилактика позволяют значительно улучшить материнские и perinatal outcomes. Наш калькулятор риска преэклампсии поможет identify женщин с повышенным риском и своевременно принять preventive меры.